O que é e como funciona a fertilização in vitro (FIV)?

O termo in vitro significa no laboratório. A fertilização in vitro é uma modalidade de reprodução assistida na qual a fertilização do óvulo ocorrerá fora do organismo da mulher.

 

Nestes casos, precisamos fazer com que os ovários produzam vários óvulos ao mesmo tempo, que deverão ser retirados por um procedimento chamado aspiração folicular. Como fazemos isto? Para o desenvolvimento de vários folículos, usamos doses mais altas de FSH do que as usadas para indução de ovulação para coito programado ou para inseminação intrauterina. Neste tipo de tratamento, usamos ainda um outro tipo de medicação que tem o objetivo de impedir que ocorra o pico do LH que leva ao rompimento do folículo, já que não queremos que o folículo se rompa, pois, se isto acontecer, não conseguiremos captar o óvulo.

 

Quando o ultrassom mostrar que vários folículos cresceram (é como se houvesse vários folículos dominantes simultaneamente), programamos a aspiração dos óvulos, que serão então fertilizados no laboratório. Os folículos estão no tamanho adequado após cerca de 10 dias de estímulo. De 2 a 5 dias depois da aspiração, em geral, fazemos a transferência do embrião para a cavidade uterina. Alternativamente, os embriões podem ser congelados para transferência em ciclo posterior. O procedimento da transferência (seja de embriões frescos ou descongelados) é muito parecido com a inseminação intrauterina: passa-se um fino cateter pelo colo do útero. Mas aqui, ao invés de colocarmos espermatozoides, já estamos colocando embriões em desenvolvimento no interior da cavidade uterina.

 

É por este motivo que as taxas de sucesso são maiores na FIV que na IIU, pois estamos partindo de um ponto mais adiante na cadeia de eventos que resultam na gravidez.

 

E em que situações podemos indicar um tratamento deste tipo? As principais são as seguintes:

 

i. Fator tubário: quando as trompas estão obstruídas ou mesmo ausentes
(após cirurgias, por exemplo), somente no laboratório poderemos
promover o encontro do óvulo com o espermatozoide. A obstrução
tubária é uma das grandes indicações de FIV.

 

ii. Fator masculino grave: quando a qualidade do sêmen é muito alterada,
nem mesmo o processamento no laboratório consegue concentrar
quantidades suficientes de espermatozoides para que eles alcancem o
óvulo na trompa. Precisamos, assim, ajudar esse "encontro": a técnica
mais indicada nesses casos é a FIV com a injeção do espermatozoide.

 

dentro do óvulo: injeção intracitoplasmática de espermatozoide (em
inglês, a sigla ICSI). Com uma agulha microscópica, o embriologista
injeta o espermatozoide dentro do óvulo para que ele fertilize e origine
um embrião. Esta técnica pode ser realizada até mesmo para homens
que fizeram vasectomia: com uma fina agulha, aspiramos
espermatozoides diretamente dos epidídimos (uma espécie de
reservatório ao lado dos testículos), que são utilizados para a ICSI. Há
casos, ainda, em que não encontramos espermatozoides no
espermograma (condição denominada azoospermia), mas conseguimos
encontrá-los nos testículos por meio de uma punção com agulha ou por uma microcirurgia.

 

iii. Falhas de tratamento de baixa complexidade: quando o casal já passou
por alguns tratamentos de baixa complexidade (como IIU, por exemplo)
sem sucesso, a FIV pode ser indicada com o intuito de aumentar as
chances de sucesso.

 

iv. Tempo de infertilidade: os estudos mostram que quanto maior o tempo
de infertilidade de um casal, menor as chances de sucesso com
tratamentos de baixa complexidade. Desta forma, é frequente indicarmos
FIV como tratamento inicial para casais tentando a gravidez há mais de 4
anos, por exemplo. Evidentemente, isto não é uma regra e é preciso que
algumas características sejam levadas em conta, como os fatores de
infertilidade diagnosticados e, de forma importante, a idade da mulher.

 

v. Mulheres com idade mais avançada: há situações em que precisamos
indicar logo um tratamento que ofereça as maiores taxas de sucesso. A
situação mais corriqueira em que isso acontece é quando a mulher tem
idade próxima dos 40 anos. Sabemos que as taxas de sucesso caem
progressivamente após os 40 anos de forma que não devemos gastar
muito tempo com métodos que resultem em taxas mais baixas de
gravidez. Evidentemente, os casos devem ser particularizados e o
prognóstico deve ser sempre discutido com o casal antes que
determinado tipo de tratamento seja indicado.

 

vi. Preservação de fertilidade: quando o casal não tem o objetivo de
gravidez imediata, pelos mais diferentes motivos, existe a possibilidade
de congelarmos embriões. Obviamente, em tais casos, deve-se realizar a

 

FIV. O tratamento em si em nada difere daquele realizado com o objetivo
imediato de gravidez. A diferença é que, ao invés de transferirmos
embriões para o útero, eles ficarão congelados até que o casal resolva
transferi-los.

 

vii. Indicação de estudo genético dos embriões: esta é uma indicação mais
particularizada de tratamento de reprodução assistida: pesquisar
doenças genéticas nos embriões com o objetivo de impedir que nasça
uma criança afetada por doença grave. Atualmente, é possível fazer
biópsia dos embriões em desenvolvimento no laboratório e estudar se
determinado embrião tem alguma alteração cromossômica (como
síndrome de Down, por exemplo) ou mutação genética relacionada a
doenças hereditárias, muitas vezes graves, como fibrose cística,
distrofias musculares, entre outras.

 

 

Fertilização in vitro com gametas doados:

 

Há situações em que precisamos usar gametas (óvulos ou espermatozoides) doados, pela impossibilidade de obtermos gametas próprios do casal ou pelo fato de as chances de sucesso serem muito baixas, como veremos a seguir. Importante lembrar que, no Brasil, a doação de gametas é sempre anônima, ou seja, doadores não conhecerão a identidade de receptores e vice-versa.

 

Idade da mulher: a idade da mulher é o fator isolado mais importante em termos de prognóstico, quando falamos em taxas de sucesso do tratamento. Diferentemente do homem, que produz novos espermatozoides ao longo de toda a vida, a mulher já nasce com seus óvulos, que envelhecem com ela. Após os 40 anos, viabilidade desses óvulos vai ficando cada vez mais comprometida. Falhas de fertilização ou embriões com alterações cromossômicas (alteração da quantidade de material genético) explicam as menores chances de gravidez. Para que se tenha uma ideia, pensando em FIV (que é o tratamento que resulta nas maiores taxas de sucesso!), as chances do nascimento de um bebê para cada ciclo de tratamento iniciado são, em média, as seguintes:

 

● Abaixo de 35 anos: 50%
● Entre 35 e 37 anos: 35%
● Entre 38 e 40 anos: 20 a 25%
● Entre 41 e 42 anos: 10 a 15%
● Após os 42 anos: inferior a 5%

 

Portanto, após os 43, 44 ou 45 anos, as chances de sucesso com o tratamento passam a ser muito baixas, de forma que a técnica mais indicada é a fertilização in vitro com óvulos doados. A doação é feita por mulheres de até 35 anos, o que faz com que o sucesso do tratamento (chance do nascimento de um bebê) seja algo próximo a 50% por tentativa.

 

Ausência de óvulos ou de espermatozoides: quando os ovários não produzem mais óvulos (seja em mulheres mais velhas ou mesmo em jovens com menopausa precoce) ou os testículos não produzem espermatozoides, a utilização de gametas doados pode ser a solução para a obtenção da tão sonhada gravidez.

 

Casais homoafetivos: obviamente, em tais casos, só existe um tipo de gameta: óvulos ou espermatozoides. Portanto, será necessária a utilização de gametas doados para que se possam formar embriões.

 

Útero substitutivo: Impossibilidade de gestação: há condições em que a mulher não pode engravidar, ainda que possua ovários e produza óvulos de boa qualidade. Doenças crônicas graves (como alguns tipos de cardiopatias, por exemplo) podem fazer com que a gestação seja contraindicada, pois poderá colocar a saúde da mulher em risco. O desenvolvimento da gestação no útero da mulher pode ser impossibilitado, ainda, por deformidades uterinas (malformações congênitas ou distorções da cavidade uterina por excesso de miomas, por exemplo) ou mesmo pela
ausência de útero (congênita ou decorrente de cirurgia). Nestes casos, há a necessidade da participação de uma terceira pessoa no tratamento: a mulher que cederá temporariamente o útero, que gestará o filho de outro casal. É o que se denomina útero substitutivo.

 

Homoafetivos masculinos: nestes casos, obviamente, haverá a necessidade do útero substitutivo, além dos óvulos doados. Importante lembrar que a pessoa que cederá o útero deverá ter grau de parentesco em até quarto grau, não sendo a mesma que doará os óvulos (pois a doação de gametas é sempre anônima).

 

Principais medicações utilizadas na FIV:

 

FSH e LH: os medicamentos injetáveis compostos por FSH são os mais utilizados, tanto em
ciclos de baixa complexidade (inseminação intrauterina) como de fertilização in vitro. O FSH
(hormônio folículo-estimulante) leva ao desenvolvimento dos folículos, que são as estruturas
ovarianas que contêm os óvulos. A aplicação é por via subcutânea (em geral, no abdome, de
forma semelhante à aplicação de insulina por diabéticos). Alguns preparados contêm somente
FSH, enquanto outros contém FSH e LH. Ambos são usados para promover o desenvolvimento
dos folículos (a indicação de apenas FSH ou FSH + LH dependerá do tipo de protocolo
escolhido pelo médico).

 

Agonistas e antagonistas do GnRH: nos tratamentos de FIV precisamos impedir que os
folículos em desenvolvimento se rompam, pois precisaremos captar os óvulos para fertilizá-los
no laboratório. Sem entrar em detalhes, basta aqui entender que os chamados agonistas e os
antagonistas do GnRH terão a função de impedir o pico de LH que leva ao rompimento do
folículo na fase da ovulação. Portanto, no estímulo ovariano para FIV, teremos 2 tipos
fundamentais de medicamentos: os indutores da ovulação (FSH - com ou sem LH) e os
bloqueadores do pico do LH (agonistas e antagonistas do GnRH).

 

hCG: a molécula do hCG é muito parecida com a do LH, mas é mais potente. Assim, quando
queremos induzir o rompimento de um folículo, usamos o hCG, para promovermos o efeito do
“pico do LH”. Isto acontece nas induções para coito programado e para inseminação
intrauterina, pois queremos ter o controle do momento em que o óvulo deverá ser liberado pelo
ovário. Nos ciclos de FIV, também usamos o hCG, com o objetivo de fazer com o que os óvulos
amadureçam e possam ser fertilizados pelos espermatozoides no laboratório. Mas, se usamos
o hCG, que tem a ação do pico de LH, não corremos o risco de perder os óvulos? Não, porque
tudo é feito com hora marcada: agendamos o procedimento da aspiração pouco tempo antes
de os folículos romperem, na fase em que os óvulos já estão maduros, mas ainda não foram
liberados pelos ovários.

 

Estrogênio: usamos o estrogênio nas apresentações de comprimido por via oral, adesivos
transdérmicos (colados na pele) ou gel (também absorvido pela pele). Eles são muito usados
quando desejamos fazer o preparo do endométrio para a transferência de embriões
descongelados, por exemplo, lembrando que o estrogênio leva à proliferação do endométrio.

 

Progesterona: a progesterona é usada com o objetivo de promover o preparo final do
endométrio (que já proliferou pela ação do estrogênio), para receber o embrião. Seu uso é
obrigatório em ciclos de FIV.

 

 

Os procedimentos

 

O estímulo ovariano leva cerca de 10 dias e requer alguns controles de ultrassom. Geralmente, o primeiro controle ocorre 5 ou 6 dias após o início do estímulo. Dependendo do tipo de protocolo, este controle pode ser importante para saber não apenas se há folículos em desenvolvimento, mas também para determinar o melhor momento de entrar com a medicação que impedirá a ocorrência do pico do LH (impedindo que os folículos se rompam). Alguns outros controles serão agendados a seguir (usualmente, a cada 2 dias). Quando houver um número adequado de folículos medindo 18mm ou mais, a paciente recebe uma última injeção com o objetivo de amadurecer os óvulos. A aspiração dos óvulos é agendada para 35 horas após esta última injeção.

 

No dia da aspiração, alguns cuidados são necessários. A paciente deverá chegar à clínica em jejum, pois será submetida a anestesia. A anestesia é do tipo sedação, muito semelhante à realizada para outros procedimentos rápidos ambulatoriais, como endoscopias, por exemplo. Na sala do procedimento, coloca-se um soro, por onde será administrado o anestésico. A ação dele é muito rápida: em poucos segundos, a paciente está dormindo (e a imensa maioria, ao despertar, diz que o sono é muito bom!). Os óvulos são então aspirados,usando-se para isso o próprio ultrassom transvaginal, ao qual é acoplada uma agulha que perfura os folículos e aspira o líquido folicular, que contém os óvulos. Os óvulos são imediatamente entregues ao laboratório. O procedimento dura cerca de 10 minutos, em média.

 

Ao despertar, a paciente é encaminhada ao quarto para recuperação, onde descansa por alguns minutos. E o que ela sente? Os sintomas imediatos pós aspiração são variáveis. A grande maioria das pacientes refere um grau leve de cólica abdominal. É esperado que seja assim. Afinal, perfuramos os folículos para conseguir captar os óvulos, correto? No dia da aspiração, a paciente é aconselhada a permanecer em repouso domiciliar. Pode ter cólica,
sensação abdominal de gases, discreto sangramento vaginal. Algumas mulheres, importante citar, não sentem praticamente nada. Isto depende de alguns fatores, como número de folículos aspirados, tamanho e posição dos ovários e, seguramente, limiar de dor de cada pessoa, o que é algo muito individual.

 

Após a aspiração, algumas medicações serão iniciadas, incluindo analgésicos e hormônios. Estas medicações dependerão da programação para o tratamento, isto é, transferência dentro de alguns dias, congelamento de embriões, etc.

 

Transferência dos embriões: na FIV, como os embriões se formam no laboratório (in vitro), eles precisam ser depois transferidos para o útero para que a gravidez aconteça, certo? A transferência é um procedimento, embora delicado, muito simples. No dia da transferência, o casal comparece à clínica. Não há necessidade de jejum, mas sempre pedimos que a paciente esteja com a bexiga cheia. Diferentemente do que acontece com a inseminação, a transferência dos embriões é guiada pelo ultrassom pélvico, para que possamos ver exatamente o local em que os embriões serão colocados.

 

Para que o útero possa ser visto com nitidez, é preciso que a paciente esteja com a bexiga cheia. Estando a paciente em posição ginecológica, colocamos o espéculo vaginal, identificamos o colo do útero e, por ele, passamos
um cateter-guia que vai até a entrada da cavidade uterina. Esta passagem pode causar uma leve cólica passageira. Estando o cateter-guia em posição, a equipe do laboratório traz o cateter que contém o embrião. Este segundo cateter é inserido dentro do guia e chega até o fundo da cavidade uterina, onde os embriões são colocados. Tudo isso é visto pelo ultrassom, sendo um momento muito bonito do tratamento, pois mesmo as pessoas leigas têm condições (depois de já ter passado por tantos exames de ultrassom, não é verdade?) de identificar as estruturas e perceber a entrada do embrião no útero. Terminado o procedimento, entramos na fase de aguardar o dia do teste de gravidez, que será feito entre 9 e 12 dias após a transferência.

 

Neste período, a única coisa que deve ser feita para aumentar as taxas de gravidez é utilizar as medicações hormonais que o médico prescreverá (basicamente, uma suplementação de progesterona). Embora grande parte dos médicos oriente a paciente a fazer repouso por alguns dias, todos os estudos científicos sobre o assunto já comprovaram que o repouso não aumenta as taxas de gravidez. Isto já está bem estabelecido.

 

Teste de gravidez: a dosagem de beta-HCG no sangue é geralmente realizada de 9 a 12 dias após a transferência (dependerá do estágio de desenvolvimento em que o embrião se encontrava quando foi transferido). A positividade do exame indica que houve nidação, ou seja, o embrião está implantado e a mulher está grávida. O exame quantitativo nos informa o nível do beta-HCG no sangue. Teste negativo indica que não houve implantação e a paciente será orientada a suspender os medicamentos hormonais. Por vezes, o valor resulta positivo, porém mais baixo que o esperado para o dia. Nestes casos, é aconselhável repetir o exame dentro de alguns dias, pois a elevação dos níveis de beta-HCG indica se o embrião continua se desenvolvendo. Há casos em que o embrião para de se desenvolver muito precocemente, fazendo com o beta-HCG caia em poucos dias. Isto indica que a gestação é inviável.

 

 

Chamamos isto de gestação bioquímica. Caso a elevação ocorra dentro do esperado, recomenda-se a realização da ultrassonografia transvaginal dentro de 2 semanas. O objetivo deste ultrassom é comprovar a presença do saco gestacional. No primeiro trimestre, controles semanais ou quinzenais serão então programados para acompanhar o desenvolvimento do embrião.

GINECOLOGIA E OBSTETRICIA em Clinica Viventre
CRM: 90.873

Formado pela Faculdade de Medicina da USP e com Residência Médica no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da USP, Dr. Sergio desempenhou papel importante como Médico Preceptor da Clínica Ginecológica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas.
É Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e certificado pelo CETRUS – Centro de Treinamento em Ultrassonografia de São Paulo em Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia e Ultrassonografia transvaginal.

Membro do American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e do European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Especial área de interesse em imunologia reprodutiva e abortamento de repetição.

Especialidades:
TÍTULOS DE ESPECIALISTA
Ginecologia e Obstetrícia
Reprodução Humana
Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa
ÁREAS DE INTERESSE
Aspectos imunológicos e genéticos do processo reprodutivo
Abortamento de Repetição
Preservação da Fertilidade
Dr. Sergio Gonçalves
Últimos posts por Dr. Sergio Gonçalves (exibir todos)

Venha nos visitar

Venha nos visitar

Localização:

R. Teixeira da Silva 54, 11º Andar | Bela Vista - São Paulo, SP A 100 metros do Metrô Brigadeiro

Segunda a sexta, das 08 às 19h, e Sábado das 8 às 12h .

Entre em Contato

Disponibilizamos canais exclusivos para atendimento de nossos clientes. Preencha o formulário, ou se preferir utilize outro canal de contato abaixo.

Tem alguma dúvida? Ligue para Nós!

Ligue para Nós 11 4750.2231

Envie um WhatsApp!

11 99738.3269

Clínica Viventre © 2020 - Todos os direitos reservados.

Criação de Site: Agência 3xceler
Olá!

Gostaria de receber uma ligação?

Ligar